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3交代で、電子カルテではありません。深夜帯の記録で著変なしの患者さんには、「O:1時3時、入眠中」という記録をしています。早朝何か特記があった場合は、その後でそれをSOAP記録します。朝も何も変わらない場合は「O:1時3時、入眠中」のままです。他の病院では(または電子カルテ形式で)具体的にどんなことを記録に残されているのか教えてください。

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みなさん、看護記録はsoapですか？年配のかたでいつも、o s oで書く方がいるのですが…例えば、o 入浴される s 自分で入るよ o 自力で入浴したと報告。年配のかたで、役職もしていたそうです。30代のあたしが指導するにはなかなか難しくて…

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実習記録を毎日行うと思いますが実習内に終わらせますか？家に帰ってすぐやりますか？一度寝てからやりますか？ちょっと気になったので教えてください😊

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私の勤務する病棟では透析患者さんが多数、入院しています。そこで質問ですが、シャントを持つ患者さんの観察と記録方法をどうすれば良いか教えて下さい。例えばこんな記録ありですか？｢シャント音良好、拍動OK、スリルなし｣拍動＝スリルではないのですか？本当に初心者的質問ですみません。

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看護師5年目、病棟経験1年目の看護師です。朝の情報収集と日勤中の記録について質問です。現在2人を受け持っています。（受け持ちの患者と先輩ペアは朝に行ってからでないとわかりません。）日勤中のケアや処置、検査やその日行うことや観察は漏れなく把握できます。しかし病態や疾患の経過やなぜそれを観察するかなど先輩から深く突っ込まれるとうまく説明できな...

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いつも学ばせていただいてます。soap記録についてなのですが、現在の病院はsoapなのですが、病院のマニュアルとかはなく、ここにsoapっぽい記録を個々に書いてます。質問なのですが、以前新人の時の病院では見た証拠としてすべて記録に残すようにと習いました。なので極端な話、肺炎でも便秘により嘔吐して誤嚥リスクに繋がるので腹部症状も確認したら書...

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記録を書くのがすごい苦手で時間がかかってしまいます。他の人の記録はsoだけだったり一文で収まったりと色々です。学生時代から悩んでおり陰で先輩にも言われて泣きたくなります。特に一番大事なアセスメントが中々かけません。コツとかおすすめの本とかこう乗りきったとさ😭あったら教えて下さい。

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母性実習中の男性です。実習終わる３０分前に教員へ記録のチェックを受けてから指導者さんへ提出しますが、自分だけチェック後の提出許可が出ません。記録には実施と評価欄があるのですが、自分の書く評価は情報になってしまっていると言われ、いつも提出許可をもらえません。このままでは単位を落としそうで焦っています。

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課題で今までやった実習を復習するために今､実習記録を書いているのですが、[観察項目]という項目には何を書けば良いのかわかりません💦わかる方教えてください！カテ違いだったらごめんなさい💦

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看護学生一年です。初めての実習が始まりました。緊張と不安ばかりでしたが時間がたつにつれ、少し肩の力が抜けいい緊張感をもって実習に取り組んでいます。そこで、この実習で患者さんのバイタルや食事、睡眠、活動などパターンに分けて解釈分析をし記録しなければいけません。学校で模範解答をもらいマネをして書けばいいと言われたのですが、実際とは症状も状態も...