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課題で今までやった実習を復習するために今､実習記録を書いているのですが、[観察項目]という項目には何を書けば良いのかわかりません💦わかる方教えてください！カテ違いだったらごめんなさい💦

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電子カルテ導入に伴い、看護記録の見直しを始めました。昔から使っていた病院独特の略語（たぶん他の病院では使っていない）もあれば、一般的な略語もあり、統一をしようと思っていたのですが、そもそも略語って必要なのか・・・？と思ってきました。昔は紙カルテだったので、長い名称を書くのが大変だったから略語が普及したのでしょうか？そこもよくわからないので...

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４０代の看護学生です。もう学校も最終年度でいよいよ最後の実習に入っていきます。その前に演習として、ペーパーパーソンから自己学を事前に行いそれを元に記録に情報をとりそのことからその人に起こりうる問題、それに対して看護としてどのように対応していくのかを書いていく演習がありました。まぁその結果がひどいもので「業務的で内容が薄い」と先生より指導を...

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はじめまして看護師5年目です今年の一月から新しい就職先に変わって四月から医療安全委員をしてます。とりあえず入って四ヶ月の人を医療安全に入れるのはどうかと思ってますけど。今の病院が医療安全についてなぁなぁなところもあり、けっこう主任さんや師長さん達に『それって看護師悪いの？』などけっこう意見が食い違うことが多いです。今回は抗生剤(ゾシン)が...

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現在記録委員長をしています。電子カルテになって間もないところで新人が入ってきます。これまで新人研修では紙カルテの書き方も含めた研修をしてきたのですが、次はどうしたらと悩んでいます。そこで、新人の時どんな感じで新人研修を受けたかを教えていただけたらと思い、投稿しました。何でも良いのでお願いします。

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デイサービスの看護師をしています。呼吸器のついている利用者がおり、この前のご利用時に呼吸状態を示すSATが７０%代まで下がり、努力様呼吸となりアンビューで回復しました。それを担当した看護師が、利用者の連絡帳に記入したのですが、リーダーの看護師が、７０％まで下がることは、こちらのミスになるので、SATが少し下がったと書き直すように言ってきて...

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転職したばかりの1年目准看護師です。今日で勤めて6日目なのですが、熱発のため頓服を使用した患者様がおり、看護記録にBT○○、症状、カロナール錠300mg内服と書こうとしたところ、薬剤名を書くと「転記」になるのでダメだBT○○、症状、指示された解熱鎮痛薬内服。と記入するようにと指導を受けました。理解が出来なかったため、薬剤名を記入することの...

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フォーカスチャーティングの記録監査表を導入しています。この中に「看護計画にコスト面の記載があるか」といった項目がありますが、実際にコスト面を計画にどう入れ込んだらよいのかわかりません。どなたかご存知の方、教えてください。

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はじめまして　私の病棟は内科で寝たきり・不穏、トイレ介助と多忙な日々を送っていますが、その状況をうまく評価しB項目についての記録を残すのが大変です。スタッフみんなが頑張っている中、『もっと点数が高いはず』と管理より話があって・・・・記録委員の私はB項目についてのみんなが参考にできる例文を考えることになりました。が、何を参考にしたらいいもの...

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脳外科勤務です。全失語の患者さんも多々、いらっしゃいます。そういった方の看護記録・・・SOAPノート・・・のSについてどう記載すべきなのか、いまいちわかりません。Sは「・・・」にして客観的(O)情報を書いたりしていますが、これが正しいのか不安です。。。