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まだ電子カルテは導入しておらず、フォーカスチャーティングを導入しています。夜勤は二交代制です。先日、記録の講習会に参加して、「入院基本料をもらっているなら、夜勤時も記録しなさい」という話を聞きました。現状はフローシートを使っているので、夜勤時は特記することがなければ記録は残していません。講習会では「記入の仕方は『○○時　Ｄ：フローシート参...

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変な内容の貼り紙を寝たきり患者さまの部屋に貼ったり、電子カルテの看護師の指示書に書いてしまいました。内容は搔痒感ある部位に軟膏塗布してくださいと書いてしまいました。はっきりと言葉が話せない患者です。明日仕事で行くためきちんと修正しようと思いますが、ミスを引きずってます。 何か言われるのではないか。不安です。アドバイスください。

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昨日ターミナル末期の患者さまの記録に「死期が近い」「死期が近づいている」など「死期」と記入している記録を見つけました。院内の規約に「死期」という表現についての記載がなく、師長や記録委員の方もいなかったので確認できていない状況です。次の出勤日に確認しようと思いますが皆さんの意見をお聞かせいただければと思い投稿させてもらいました。質問「死期」...

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腰椎麻酔にて手術をした際の麻酔の覚醒レベルってどのように記録にのこされてますか？腰椎麻酔後の患者さんを今度みるのですが、どのように記録に残せばよいものかわかりません。職場のスタッフに聞いたり他の患者さんのカルテをみましたが、記録には残されていません；みなさまの職場ではどうされてますか？ぜひ教えてください

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実習を控え、記録をどこでするべきか困っています。家では効率が悪く、つい怠けてしまうのです。演習事例の診断はカフェや図書館、勉強カフェでするととても捗るので、そうしています。でも、今後の記録物は公共の場でする訳にもいかず..完全に、個室になった場所を借りられたら記録をしてもいいでしょうか？学校の規定では自宅でするようにとのことですし、信頼し...

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皆さんの病棟ではせん妄評価にICDSC或いはCAM-ICUを使われていますか？使われてる方に教えていただきたいのですが、これらの記録タイミングはいつにされてますか？日勤等で決まった時間がある？勤務引き継ぎ時？引き継ぎ時なら、前勤務者か次勤務者どちらが評価していますか？今、病棟ではICDSCを使っているのですが、決まったルールがなく、記録す...

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4月から新しい病院(400床)へと転職しました。それまでは総合病院で5年間勤務していました。どちらも電子カルテなのですが、以前の病院は観察項目などは各勤務帯や変化があったときなどにも入力していましたが、今の病院は日勤の午前中だけ観察項目に入力をするようにと習いました。呼吸器内科なんですが、呼吸音は午前に聴いたからきかなくていいと先輩から教...

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記録についてです。分析で解釈、逸脱の判断をするってところまではわかるのですが…どう書いていけばいいかわかりません。最近ｹｰｽｽﾀﾃﾞｨ聴講したのですが、その資料の「考察」のように、「○○によると△△」といった文献を用いて…といったようにしていかなければならないのですか？

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私が勤務している病院は今もアナログな手書き記録用紙ですが、近頃若者の記録を見て衝撃を受けました。「朝食ゎ食べられたのに昼食ゎ食べていなかった」『は→ゎ』と使う人がいることは分かっていましたが記録に使われていることにビックリでした😓もしかしたら『は→ゎ』は今や当たり前⁉ 私が時代遅れなのでしょうか⁉まだ若いつもりでいましたが、みなさんの周り...

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現在私は全9クールある実習の3クールを終えたところなのですが、未だに実習での要領がつかめません。記録物や調べ物、どれも気合は十分なのですが、なかなか上手く進みません。毎夜毎夜眠気に襲われながらも、ノルマを達成しようと記録物に手をつけるのですが、眠さゆえ、なかなか進まず内容も決して充実したものになりません。気付けば朝になっているような状態で...