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先日、ふと「？」と思ったことがあり、まだ解決できていないので質問させていただきました。それは瞳孔の観察と記録についてです。瞳孔を観察するときペンライトを当て、対光反射も確認しますよね？光を当てる前が3.0ﾐﾘで光を当てた後が2.5ﾐﾘだったとすると、記録は「3.0ﾐﾘで対光反射あり」が正しいですか？それとも「2.5ﾐﾘで対光反射あり」が正...

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今、領域別実習の真っ只中です。次は在宅看護学実習なのですが訪問看護とか通所看護、通所リハを実習させていただきます。初めての在宅実習なので不安もいっぱいです。記録も普通の実習とは違うし自宅に持ち帰って記録してはいけないので実習時間内に書けるか心配です。そこで在宅看護学実習を経験した皆さんからアドバイスをいただきたいと思います。どんなことに気...

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今年、入ったばかりの新人です。記録を書き始めているのですが手書きのところなので遅くなってしまい夜勤の人にも迷惑かけてしまい申し訳ないです。SOAPを簡単に簡潔にまとめるのもすごく苦手です。何かSOAPを書く上でアドバイスがあれば嬉しいです。

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日々の実習記録は、学生が苦手意識を感じていることの一つです。現在、学生４人グループで領域別実習に行っています。記録が特に苦手なある学生に対して、担当教員はほぼ毎日、１対１での時間を設けて指導しています。記録用紙が指定されていない場合にはレポート用紙に記入しますが、教員はその学生のためだけにワークシートを作り渡していることがわかりました。そ...

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ダブルチェックの記録についてですが、薬剤の準備時は必ずダブルチェックを行いますが、記録としてカルテに確認者〇〇、実施者〇〇と残す必要はありますか？透析勤務で、造血剤などを一番最後に投与しますが、前日に注射一覧表を出してそれをみてA準備し、B当日に確認、C患者に配る(カルテを見ながら)、D実施者(カルテを見て確認し)で、ABCDはすべて違う...

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飲茶(いんちゃ)という言葉はありますか？普通は飲茶(ヤムチャ)と読みますよね？看護記録で使用している看護師がいたので皆さんのご意見聞かせてください。

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先週3年生になって初めての母性の実習が終わりました。がしかし…徹夜でも記録が書ききれず、結局2週目のアセスメントが全く白紙の状態でも間に合わず…。なんとか1週目の記録は提出しましたが、2週目を白紙で出すわけにもいかずに抜いてしまいました…。後からメンバーに聞いたら、一行でもいいから書いて出したほうがよかったのではないかと言われ、今になって...

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訪問看護看護ステーションで看護師をしています。当ステーションでは紙カルテだったのを昨年頃からタブレットの電子カルテ？に変更しました。紙カルテだった時には複写だったので、そのまま居宅に記録を置いてきていました。現在、タブレットでの記録入力に加えて、カレンダーを大き目に印刷し、その日の所にバイタル＋変わった事があれば簡易的に記録しています。今...

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デイケアの記録について聞きたいのですが、私が勤務している所は、バイタルを連絡帳と個別記録に記入します。特記事項はあるときだけ、余白部分に書きます。１日１ページではなく、何日分か記入するため余白部分が狭いです。なので…まれに、急変だったり発熱したりと、経過を記入するときに書ききれず、次の日の分にまたがって記録しています。看護記録用紙がありま...

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皆さんの病院では、看護必要度のチェックしてますか⁉どの様に記録していますか⁉