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はじめまして。結婚と同時に退職し8年のブランクを経て3年前に今の整形外科クリニックに勤務しております。勤務しているDr達は全てアルバイト。職員であるリハビリのメンバーとナースが色々な場面で仕切る事が多い職場です。初めはこの形態に不安と疑問も感じてましたが、慣れてしまうと居心地が良いので今に至ってしまったわけですが…。只、私自身以前に外来や...
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私の働いている職場（個人病院が経営する老健です）は手書きで記録類は紙媒体です。施設長が他院や他施設に書く情報提供書や、定期処方の処方箋も同様に手書きです。電子カルテを導入という話もあるにはあったのですが、(1)母体の病院を建て替えたばかりで、その際に導入してまだ間もないため(2)（ウチの施設に）ベテランのナースの方が多く、難色を示している...
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うちの病院では電子カルテでNANDAを使用しています。NIC、NOCは使っていません。 ところで・・・１シートに二つの問題点を書き、SOAPは一つにまとめるってことは皆さんの病院でしてらっしゃいますか？うちは１問題点につき、１シートでSOAPを展開と決められています。問題点の挙げ方が間違っているのかもしれませんが、別の問題で観察し介入する...
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まだ電子カルテになっておらず手書きしてますが、退院サマリーを書き終えて退院監査をし師長さんに提出すると、何回も返されるらしいです。個別性がないとか、訂正が二重線でできてない、日付がない、アルファベットは横書きでとか、とにかく1週間で外来へカルテをおろせないらしいです。やっぱりみなさんのところもそうなんですか?私はICUから病棟になりストレ...
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新人ナースです。就職して、時代遅れの看護にびっくりすることがあります。うちの病院は未だに石鹸清拭にこだわります。高齢者病院にもかかわらず、です。学校では二度拭き以上が必要と習いましたが、現場看護師はへぇ～そうなんだぁと知りません。毎日の記録もSOAPでは書きません。点滴のダブルチェックも紙面でしか確認しません。これでいいのかなって疑問です...
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外来で使ってる方いますか?病棟では、入院患者全員に看護診断を使い、目標をあげ計画をたてているのに、外来だと、問題がある患者をリストアップして、看護診断を使え!外来でも看護診断は使えるでしょ。と上から言われていますが・・・。看護の実際を記録に残すことは大事だと思いますが、現時点で、患者から情報収集する時間も取れないような状態でどうやって、看...
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初めて投稿します。記録について疑問がありご存知の方がいればと思い投稿しました。記録についてなのですが・・・看護計画の観察項目やケアプランに掲示してあれば、訴訟のときに「観察を行っていた」という証拠能力はあるのでしょうか？というのも、職場ではフォーカスチャーティングを行っており、フローシートも活用しています。そのフローシート内に観察項目とし...
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すべて問題立案の評価で記録をおこなっていますか?それとも特別な記録用紙や体温表の余りの欄などを利用してますか?また、小児は母親が付き添っている場合の評価は看護介入のない食事介助などは点数が0点としていますか?切実な悩みなので是非多く情報をお待ちしています。
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プリセプターやら、何やらやっと始めた病院に、勤めています。まだ、看護記録は、経時的な物で、看護診断など始まってません。最近、症例をあげ看護過程を、立てることになったのですが、どの診断が、初心者に、わかりやすいか、推薦していただけませんか。利点も教えていただければ幸いです。
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看護診断って難しいです。特に、評価ましては精神科の評価って判断基準とか土井うしていますか？記録も分からず、SAOPなので短期間に上手く書けず困っています。ご指導よろしくお願いします。
