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看護記録(S・Oデータ)って書くのがとても大変なのに、指導者・担当教員によって書き方が統一されてないときってありませんか？私の学校では毎回実習先の病院と担当教員が替わるので書き方など混乱してしまいます。皆さんのところはどうなのでしょうか。

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過去問への質問「"看護記録について、誤っているものはどれか"」で問題の答えは保存は2年間となっていますが..看護大事典で調べたら看護記録の保存は５年間となっています。どちらが正しいのでしょうか？

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私の病院では、看護診断を取り入れようという動きがあるのですが、導入して、本当に患者さんに良いケアが提供できるのでしょうか??診断ラベルって一人あたり沢山でてきますよね。それについて、記録やら計画の修正やらしていたら、記録に追われるような気がして・・・・。ベットサイドに行く時間は十分あるのでしょうか??

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みなさん、お疲れ様です😊スタッフの記録のチェックや監査を任されるようになり、みんなの記録を見ていて、この単語や書き方はアリなのか？と感じることがありました。例えば、腸蠕動音をグル音や呼吸音をエアー音。調べたところ、グル音やエアー音は看護師が作った造語だそうで、正式名称ではないので本当は適していないそうです。他にも、終末期患者さんの呼吸状態...

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高看に行きながら働いている入職7ヶ月目の准看です実は看護記録の中のアセスメント(Ａ)が難しくなかなか書けないことが悩みです⤵ＳとＯを書き自分で考えたＡを書くのですが主任さんに『書く内容がずれている』という指摘を受けました💦学校ではすでに看護記録のことは学んでいましたが実際には学んだことが生かせていないのが現実です⤵どのように考えをまとめた...

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私の勤務している病院では、看護必要度の導入に伴い裏づけとなる記録が必要ということで、現在記録マニュアルの改訂を進めています。私はフローシートに項目を記載しレ点チェックしたり看護計画にケア内容を記載する方法を考えていたのですが、経時きろくでないと裏づけにならないと所属長に指摘を受けてしまいました。しかし、体位変換や移乗、食事介助について毎日...

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外来で仕事をしている方にお聞きしたいのですが…外来での看護記録はどうしていますか?現在,指導したことなどを,医師の診療記録と同じところに,とくにPOSやﾌｫｰｶｽなど,決まりはなく記載しています.看護計画も記録委員から立てるように言われているのですが,情報収集も,病棟のようにNANDAやｶﾙﾍﾟﾆｰﾄに従ってすべて埋めないといけないみたい...

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現在、うちの病院で使っている看護記録はゴードンに基ずいたSOAPを使ってますが、全くと言っていいほどアセスメントが書かれずに患者さんの問題がどこにあるのかわかりません。そこで記録委員会に入り現在自分たちからPOSをやり直そうと勉強しているところです。 そこでふと思いました。慢性期と急性期の病棟をもつうちの病院ですが記録方式は同じでいいんで...

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看護学生4年生です。統合の実習では複数患者を受け持たせていただきます。1人の患者さんの診断やアセスメント、計画などを書くだけでも、すごく時間がかかったのに、複数患者の記録となったらその日に記録を終わらせることができるのかが不安です。もし、効率よく記録を仕上げる方法があれば、次の統合の実習の際に生かしたいと思っています。よろしければアドバイ...

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手術看護記録を新しく作り直すことになったのですが、まだ簡単な局麻のオペくらいしかクリニカルパスもできていないし、電子化にもなっていない状況です。でも、できれば早急に新しいものを作りたいと思っています。記録はフォーカスチャーティングを使っています。ほかの施設ではどうしているのか知りたいです。また、日本手術看護学会などで定められている「記録に...