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看護計画に詳しい方、ご教示ください。この度就職した病院は紙カルテで、記録方法は経時記録を採用しております。看護計画の評価の記述方法に悩んでいます。1.看護計画用紙への評価はサマリー的に記載するのでしょうか？また評価の際SOAP等使うのはNGですか？2.看護記録の中では看護計画に触れないのでしょうか？今までの職場は電カルで、記録はSOAPで...
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院内の記録委員をしています。皆さんの病院では、記録委員による監査をどのようにおこなっていますか?今回の監査では、フィードバックの意味で、再度記録の略語(院内略語集)と記録の表現について監査する予定です。今回は記録委員だけでなくスタッフ個人に、自分の書いた記録をチェックしてもらう予定です。方法としては、自分でだめなところを抜粋してもらい、ど...
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現在、看護専門学校に通っています。3年です。只今、領域別実習の真っ只中です。とりあえず実習が終わり、今は遅い春休みとなっています。休み明けの次の実習が急性期実習で、一番難しく、厳しい実習となっています。私は実家から1時間かけて通っています。実習が終わってから自宅に帰り、記録を始めるのがいつも8時くらいになります。私は記録を書く(字を書く）...
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当施設ではPOSを用いています。今、看護記録監査表と監査基準について見直しをしているところで、まずは形式監査をきちんとやった上で質的監査へと思っています。形式監査の場合は、全患者の記録を行うべきではないかと思っていますが、受持ち患者の一人をサンプリングしてもいいのではないかとの意見もあり、迷っています。他施設ではどのように実施されています...
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ただ今、実習真っ只中です。実習記録として毎日、自分の行ったことや見学したことに関してSOAP記録を書かなければなりません。私は、このSOAP記録が苦手なんです。先生にも毎回「具体性がない、もっと具体的に書いて」と言われます。具体的って例えばどんなことを書いたらいいんでしょうか？投げやりな質問で申し訳ございませんが、よろしくお願いします。
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私の病院では、SOAPで書いています。沢山の問題がある人は1つにまとめていますが、問題の表現がそぐわなく、(例えば、問題点として化学療法の副作用の危険性と挙げているのに対し、評価基準は転倒しない。褥創が発生しないなどなど・・。勿論それ以外に、吐き気が最小限で食事が五割摂取ができるというまともなのもあります。)記録を書く際に多少混乱してしま...
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職場の看護記録がFOCUSからSOAPに変更になります。SOAPの場合、実際に使用した薬剤（鎮痛薬、解熱剤、制吐剤など）はどこに記載するべきですか。また、その使った薬剤の効果はどこにどのように記載していますか？どなたかご存じの方、教えてください。
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毎年恒例の医療監査の時期になるとどこの病院職場では看護記録やｻｲﾝ漏れのﾁｪｯｸが行われていると思いますが私の職場にいる人達は他人の字を真似て勝手に漏れている箇所を埋めることを平気でしています。つい先日は夜勤ﾊﾞｲﾄの方の記録漏れがあり、次回本人が出勤したときに記載してもらおうと数行空けて付箋紙をいれようとしたら横合いから他の者が介入して...
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記録は実習中に構想を練ったり、休憩時間に進めたりするとうまく進めることが出来る😌うまく時間を使わないと、だらだらするとなかなか進まなくって途中で飽きてしまう❗やっぱり記録は時間を決めて時間内に終わるようにするべきだ‼✏
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初めて投稿します。現在総合病院に勤務しています。記録委員として記録の簡素化を進めています。（まだ電カルは導入されていません）さて一昨年より看護必要度を導入していますが、裏付けに必要な記録について、どの様に行っているのか、皆さんの意見をお聞かせください。
